(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
								년		월
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
<예시-100자 이내 작성 필수> ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일부터 ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일까지 ㅇㅇ분야에서 ㅇㅇ 등을 위해 노력함으로써 ㅇㅇ분야 사업기간을 단축(ㅇ년 ㅇ월)하여 사업추진이 적기에 완료되도록 기여함
(13) 추천훈격	서울특별시장 표창	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속	ㅇㅇㅇㅇ실(본부·국)	(15) 직 위	△△△△과장
(17) 직 급	지방서기관	(18) 성 명	◇ ◇ ◇ (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 ㅇㅇㅇㅇ실(본부·국)장 ○ ○ ○ (인)

공  적  조  서

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
<예시> 위 사람은 2007년 11월 ㅇㅇㅇ에 입사하여 투철한 사명감과 책임감을 가지고 맡은 바 최선을 다해 왔으며, 탁월한 업무수행 능력뿐만 아니라 직원과 아동을 배려하는 마음까지 두드러져 동료들과 아동들의 두터운 신망을 얻고 있습니다. 특히, 심리치료에 관련한 의료적 여건이 낙후된 ㅇㅇ지역에서 도움이 필요한 아동의 전문적인 상담 개입을 위해 지역사회 내의 전문 상담 인력을 개발하기 시작하여 2017년도부터 현재까지 범죄피해자 지원센터를 연계하고, 범죄노출 청소년과 예방이 필요한 청소년을 선별하며 범죄에 노출이 되거나 예방이 필요한 청소년들에게 지속적으로 상담을 지원해줄 수 있게 되었습니다. 또한 기능특화시설의 특성상 “소아기 정서장애”를 겪고 있는 아동들이 많아 2년 주기로 “종합심리검사”를 실시해야합니다. 하지만 비용이 많이 들어가는 문제로 심리검사가 필요한 아동들에게 적절한 시기에 서비스가 들어갈 수 없었는데 기존 사업인 치료재활과 자립지원사업 연계뿐만 아니라 2013년부터 보건소 및 충남광역센터 연계를 통해 아동에게 필요한 심리검사를 무료 또는 저렴한 비용으로 진행할 수 있도록 하여 아동이 제때 치료서비스를 지원받을 수 있었습니다. → 590자 이런 사업들은 지역사회 내 학교와 관련 기관의 관심으로 이어졌고 점차 보육원에 내원하는 전문가들이 많아지며 우리 원에 대한 관심이 높아지게 되었습니다. 특히 우리 아이들이 다니는 학교와 ㅇㅇ광역센터와 힘을 합쳐 2014년부터 현재까지 보육원 내에서 월 4회 통합사례회의를 꾸준하게 진행하고 있으며, 교사들은 정서장애로 혼란한 아동들을 케어하는 방법을 전문적으로 배울 수 있었습니다. 이런 대외적인 부분과 함께 보육원 내의 프로그램 개발에도 적극성을 드러내며 기존의 임상심리사의 영역을 확대시켜 2015년부터 진로적성검사 및 진로탐색 상담과 외래 기관과의 통합사례 회의를 진행하며 보다 더 전문적인 기관으로서 자리매김할 수 있도록 도움을 주었습니다. → 954자 위와 같이 아동심리정서에 도움을 줄 수 있는 영역을 확대시키는데 기여하며 2017년 이후부터는 바우처를 이용한 발달치료, 외부기관과의 연계 서비스인 ◇◇◇◇ ◇◇◇재단, 치료재활 등 혼동되거나 비슷할 수 있는 활동들을 통합시키며 무분별한 치료를 억제하고 통합치료가 될 수 있도록 기여한 바 있습니다. 최근 2018년부터는 보육원 입소대상이 영유아까지 확대되었으며 발달지연 영유아에게 빠르게 개입할 수 있는 자체 발달검사 시스템을 구축하였습니다. 이에 따라 병원에서 실시하는 영유아 발달검사에 의존하지 않아도 되며 원내의 교사들과 함께 실시할 수 있어 대상에 대한 언어치료, 소그룹 치료를 분기별 2회 동안 진행해 영유아에 대한 현실적인 케어가 이루어질 수 있도록 하였습니다. 연1회 이상 대상 영유아전수조사를 통해 발달지연 아동에 대한 정기적 개입과 프로그램을 진행하게 되었으며, 외부기관과의 긍정적 관계로 이어져 심리정서 부분에 대한 많은 후원과 지지를 얻을 수 있었습니다. → 1,450자 대외적인 활동과 프로그램 성과뿐만 아니라 본원에서 연 1회 실시하는 바자회, 연말행사 등 아동들의 후원활동 및 행사에서 프로그램을 기획하고 많은 후원자들을 모집하여 보육원과 후원자 모두에게 긍정적인 평가를 받으며 성공적으로 행사를 마치는데 큰 역할을 해주었습니다. 장기근속자로서 아이들을 항상 따뜻한 마음으로 대하고 아이들에게 올바른 훈육을 해주시는 분으로 주변 교사들에게도 귀감이 되고 있어 모두가 본받을 만한 직원으로 손꼽고 있습니다. 아동과 교사의 관계를 성숙하고 긍정적인 관계로 이끌어갈 수 있도록 큰 도움을 주며, 초심을 잃지 않는 모습과 눈에 띄는 업무수행능력, 동료에 대한 세심한 배려, 그리고 아이들에 대한 지속적이고 적극적인 헌신에 금번 표창 대상으로 추천하고자 합니다. → 1,841자

-서울특별시장 표창-

추천 동의 및 공적사실·적격여부 확인서

ㅇ 표창 추천 대상 인적사항 및 공적내용

성 명 (단체명)	생년월일 (단체번호)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 서울특별시장 표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 추천기관에서 제출한 공적조서의 기재사항이 모두 사실임을 확인합니다.

2. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울특별시 시민표창 운영계획」의 추천 제한 대상에 해당하지 않음을 확인합니다.  ※ 표창 추천 제한 대상 세부사항 뒷면 참조

1. 주요비위	2. 범죄사실	3. 관련법 위반	4. 체납	5. 이중표창	6. 재표창	7. 사회적 물의

3. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 표창의 취소 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2025.   .    .

표창 추천대상자		(서명)

	개인정보 제공 동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민 홍보를 위한 서울시 홈페이지 게재(※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창기록부(시스템) 등록 및 표창수여증명서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음

참고

서울특별시장 표창 추천 제한 대상(시민․단체)

1. 주요비위(음주운전, 금품․향응수수, 공금 횡령․유용, 성희롱, 성폭력 등)로 형사처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체, 아래의 형사처분 사항 해당자

가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자

라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터  2년을 경과하지 아니한 자

마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

※  예외  형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우, 「민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」,「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」,「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결 되어 형량을 받은 경우 추천 가능

3. 관련법 위반에 따른 제외자(단체)

①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한

※ “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자

②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

- 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천을 제한

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한

③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능

4.「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자(서울특별시 표창조례 제6조 2)

6. 만 2년 내 서울시장·장관급 이상 표창을 받은 자(’23년 서울특별시 시민표창 운영계획)

7. 기타 사회적 물의 등 유발

: 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 시장표창이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인․신고하여야 하며, 미신고 시 표창 취소 가능

※ 공적심의 의결시 추천제한사유의 해당 기준일은 ‘표창 추천일(=시 공적심의회 개최일)’로 적용함

단체·기관·기업 등을 추천하는 경우 단체명·기업명 기재

(단, 공공기관 등은 인사과 심의대상이므로 인사과로 공적심의 요청)

개명한 경우에 한하여 개명 전 성명 기재(해당사항 없는 경우 기재 생략)

단체·기관·기업 등을 추천하는 경우 단체등록번호·사업자등록번호 등 기재

군인일 경우에만 작성하고 군인은 인사과 심의대상이므로 인사과로 공적심의 의뢰

대한민국 국민은 생략 가능, 외국인의 경우에 국적 기재

개인 : 현재 거주지 주소

단체·기관·기업 : 주된 사업장 주소

개인 : 현재 거주지 주소

단체·기관·기업 : 주된 사업장 주소

현재 소속된 직장 또는 기관 기재

(단체·기관·기업 추천시 기재 생략)

생략 가능

생략 가능

시/자치구 추천부서장

(민간기관(단체)로부터 추천받는 경우, 해당기관의 표창업무 담당부서장 명의로 받아 실국 자체공적심의 의결자료로 첨부, 원본은 추천부서에서 5년간 보관)

추천부서 소관 실·본부·국장 또는 자치구청장

(민간기관(단체)로부터 추천받는 경우,  기관(단체)장 명의로 받아 실국 자체공적심의 의결자료로 첨부, 원본은 추천부서에서 5년간 보관)

필수기재

(포상기록 없는 경우 ‘해당없음’ 기재)

글자크기 : 12p(포인트)

육하원칙에 의거 500자(1페이지) 이상 2000자 이하 필수 작성

대상자 본인이 뒷면의 추천제한대상 해당여부를 확인 후 해당사항이 없는 경우 ‘해당없음’ 자필로 작성.

해당사항이 있는 경우 추천 불가

추천대상이 ‘개인’인 경우 반드시 체크